La hipertensión afecta aproximadamente a 15 millones de argentinos -casi al 50% de la población adulta- y a más de 1.500 millones de personas en el mundo; 700 millones no reciben tratamiento, según datos de la Organización Mundial de la Salud.
La mayor amenaza a la salud es el aumento no tratado de la presión arterial. Y esto es así porque la hipertensión es el principal factor de riesgo que causa infarto cardíaco, en el cerebro y también hemorragias al romper arterias y aneurismas (ACV).
Los infartos del corazón y el ACV son las dos primeras causas de muerte en el mundo, y el ACV es la primera causa de discapacidad porque resulta en parálisis, ceguera, y pérdida del lenguaje entre otras secuelas.
Diversas encuestas indican que el mayor temor de una persona es perder su capacidad cognitiva (demencia). Y este es uno de los problemas que también genera la hipertensión al aumentar la rigidez de las arterias lo que resulta en, literalmente, una onda expansiva que daña a los pequeños vasos que irrigan al cerebro. Este fenómeno lleva progresivamente a un cuadro de demencia vascular y explica hasta un tercio de los casos de la enfermedad de Alzheimer.
Incluso, la hipertensión en las primeras décadas de vida se asocia con una disminución de volumen cerebral que predispone al desarrollo de trastornos cognitivos más tarde en la vida. Hasta el 3% de chicos entre 3 y 18 años tiene hipertensión y según un estudio de atletas en la escuela secundaria, 15% tenía presión alta. Entre los adultos, en cambio, más del 90% desarrollarán hipertensión en algún momento de su vida. Un dato: el 13% de todas las muertes en el mundo son causadas por hipertensión según indica la Federación Mundial del Corazón.
El control de la hipertensión reduce las complicaciones vasculares mucho más significativamente que el control de otros factores de riesgo importantes como el colesterol, la diabetes, la obesidad y el cigarrillo. Pero si usted espera a tener síntomas para consultar, entonces su primera manifestación podría ser un infarto, hemiplejia, demencia o la muerte. Simplemente porque la hipertensión arterial es asintomática y por eso se la ha llamado el “asesino silencioso”. Mantener a la presión arterial dentro de valores normales resulta en una muy significativa reducción de la mortalidad y discapacidad de la población general. ¿Por qué esto, aparentemente simple, no sucede?
La hipertensión afecta aproximadamente a 15 millones de argentinos -casi al 50% de la población adulta- y a más de 1.500 millones de personas en el mundo -700 millones no reciben tratamiento- según datos de la Organización Mundial de la Salud. La asociación norteamericana del corazón (American Heart Association AHA) define como primer nivel de “hipertensión” a valores de 130 mmHg (milímetros de mercurio) de presión sistólica o máxima y 80 mmHg de presión diastólica o mínima. Esto es lo que la gente usualmente llama “13-8″.
La presión arterial es fácil de medir y de tratar. Sin embargo, la hipertensión está universalmente subdiagnosticada y subtratada. Una de cada 3 personas no tiene diagnóstico y hasta el 80% de los pacientes con diagnóstico están tratados pero su presión arterial no está controlada. En la nota “Los neurólogos hace 20 años le tiramos el martillo de reflejos a la hipertensión” publicada en la revista JAMA (We dropped the reflex hammer on hypertension 20 years ago), comentamos que el 70% de los 1.500 pacientes que evaluamos en nuestra clínica de neurología tenían hipertensión en la primera visita y que la presión arterial recién se comenzó a controlar cuando decidimos tratar a esos pacientes. Usualmente un neurólogo no trata hipertensión, aunque nuestros trabajos publicados en revistas científicas sugieren que la mayoría de los especialistas médicos deberían medir y tratar la presión arterial elevada.
Errores en la medición de la presión arterial
Contrariamente a lo que la mayoría piensa, para una medición confiable solo se debe usar un tensiómetro electrónico tal como recomienda la AHA para evitar los errores que ocurren al medir la presión con otros aparatos. El más popular es el llamado aneroide que requiere un estetoscopio. Pero este método favorece errores que llevan a una toma equivocada de la presión por varias razones: que se “redondee” el valor obtenido, que visualmente no se pueda definir claramente entre diferentes números al mirar la aguja, que el manguito se infle en forma insuficiente debido a las molestias que produce en el brazo del paciente o que se desinfle demasiado rápido haciendo imposible una lectura confiable. Incluso la televisión perdió una gran oportunidad de educar masivamente cuando en un capítulo de la conocida serie House of Cards, el presidente Underwood -interpretado por el actor Kevin Spacey- toma su propia presión arterial con un aparato aneroide -como mencioné anteriormente, este aparato no es recomendable- sin un estetoscopio -lo que sería imposible- y exclama “110-80, no está mal…”.
Nunca hay que subestimar el poder de negación
Pero la mayor negación está en la propia gente. La frase que más frecuentemente escuchamos cuando le decimos a un paciente que tiene la presión alta es “esta es la primera vez que tengo esa presión”. Con respecto a esta opción, le pregunto a los pacientes cuál creen ellos que es la probabilidad de que “la primera” vez sea la que medimos en nuestro centro: ¡Ninguna! Otras respuestas incluyen: “es que hoy almorcé con sal”, o “tomé café antes de venir a la consulta” o “tuve un disgusto”. Pero sin duda la peor de las respuestas es “debe ser presión nerviosa porque usualmente la tengo normal”. Esto también se ha llamado “presión de consultorio” o “presión de guardapolvo blanco” para explicar el fenómeno por el que a algunas personas les subiría la presión cuando es tomada por el médico, pero la tienen normal fuera del consultorio. El hipertenso “clásico” tiene la presión arterial elevada dentro y fuera del consultorio. En un estudio evaluamos 20.000 personas en 800 centros en diferentes regiones del mundo en el que se midió la presión durante 8 meses en el consultorio y comparamos los valores con uno que se le pedía a los pacientes que mandaran -tomado donde ellos decidieran- y así comprobamos que consistentemente los valores medidos por los pacientes eran falsamente bajos.
Diferentes estudios han evaluado a personas que tienen picos de presión “en el consultorio” sometiéndolos a situaciones estresantes usando test psicológicos diseñados con ese propósito o exponiéndolos a problemas matemáticos. Los resultados mostraron que quienes hacían picos de presión cuando eran sometidos a los estímulos estresantes, tenían infarto y muerte cardiovascular con la misma frecuencia que aquellos con diagnóstico clásico de hipertensión.
Quizás la evidencia más contundente es que Giuseppe Mancia, el médico creador del concepto de “presión de consultorio” como algo benigno en 1983 es el mismo que este año publicó un trabajo donde concluyó que la llamada presión de consultorio resultaba en la misma mortalidad, infarto y daño de órganos que la hipertensión sostenida. Que quede claro: la hipertensión de consultorio por “nervios” no es un fenómeno inocente. Es simplemente hipertensión y debe ser tratada. Las mujeres no dejan de agregar muchas veces “pero si yo me he desmayado mucho por la presión baja”. Y no dudo que eso les haya pasado cuando tenían 20 años y no conocían la estadística sobre que una de cada dos mujeres se hace hipertensa a los 55 años.
Para evaluar la negación de la gente sobre sus valores elevados de presión arterial, un grupo de médicos en Alemania distribuyó tensiómetros a 48 pacientes y les pidieron que se tomaran la presión y que anotaran los valores registrados. Al terminar el período de estudio, los investigadores recolectaron los aparatos y las anotaciones de la gente. Pero lo particular del estudio fue que no se les dijo a los participantes que los aparatos no solo medían la presión arterial, sino que la guardaban en la memoria. Al comparar los valores guardados en esa memoria y las anotaciones, se descubrió que muchos de los participantes no se habían tomado nunca la presión y simplemente habían anotado valores normales en el registro escrito. Otros, se habían tomado la presión las veces que fuera necesario hasta que se normalizara y ese era el valor que anotaban. El estudio fue elocuente en mostrar la capacidad de negación de la gente.
Los médicos también somos culpables de una mala toma de presión e incluso de fraude. Un médico en la ciudad de Kentucky (EE.UU.) tuvo su licencia suspendida por haber reportado una presión de 128/78 en más de 1.300 pacientes. Esto lo hacía porque con una presión mayor debería haber hecho el diagnóstico de hipertensión con el trabajo extra que eso implica en indicar estudios y tratamiento.
Tratamiento de la presión alta
El primer paso del tratamiento debe ser un manejo adecuado de los hábitos: no fumar, mínimo o nada de alcohol, dormir entre 7 y 8 horas, ejercicio varias veces por semana y una nutrición sana con peso ideal. La sal merece un comentario especial para destacar que probablemente es suficiente con evitar el uso del salero y solo agregar sal para cocinar -la cantidad aceptable, 5 gramos por día, es la que contiene una cuchara de té-. El pomelo debe ser evitado con la toma de medicaciones para la presión arterial -y otras- ya que puede aumentar la potencia del tratamiento hasta niveles riesgosos. Lamentablemente es un hecho que muchas personas hipertensas no cumplen estos hábitos de vida sana o incluso algunos que adhieren a ellos no controlarán su presión arterial. Estas personas deben ser medicadas.
Los estudios mejor diseñados y más recientes (SPRINT del Instituto Nacional de Salud -NIH- de los EE.UU.) muestran que los valores que más reducen las complicaciones de la hipertensión son los que la mantienen en un rango igual o menor a 120-70 mmHg. La evidencia ha mostrado que la medicación debe tomarse a la noche y que es excepcional que cause efectos colaterales. Y esto se debe cumplir todos los días sin excepción y no de acuerdo con cuál es el valor de presión arterial que el paciente mida -a menos que resulte elevada con lo que se debe consultar al médico-. Estudios que contabilizan las tomas en forma confiable han mostrado que hasta un 31% de los pacientes reciben menos del 80% de la dosis indicada. El aumento de adherencia al tratamiento se puede lograr con el uso de pastilleros -no se debería tomar la medicación directo de la caja-, con recordatorios automáticos en el celular y siguiendo el tratamiento con equipos multidisciplinarios de prevención vascular. En ocasiones, el aumento de la presión puede ser secundario a otras medicaciones. Como cuando diagnosticamos hipertensión en pacientes que consumen anti-inflamatorios en forma diaria para controlar sus migrañas o en las personas que hacen abuso de descongestivos nasales.
Una buena calidad de vida aumenta la probabilidad de control de la presión arterial. En el estudio multi-étnico de aterosclerosis (del Instituto Nacional de Salud de los EE.UU.), las personas que tenían acceso a fuentes de alimentación sana mostraron un 12% menos de hipertensión que las que no accedían a este tipo de opciones. En otro estudio nacional de los EE.UU., las personas sin acceso a centros médicos tenían un 73% más de probabilidad de no tener controlada su presión arterial y los que no tenían cobertura de salud tenían 34% menos de probabilidad de presión controlada que los que sí tenían un seguro.
No hay otro factor más importante que la presión arterial para mantener la salud de la población. Si se pudiera controlar totalmente la hipertensión, el riesgo de ACV, de infarto y de demencia disminuiría por lo menos 60%. Y es el paciente quien más puede hacer por asegurarse de que su médico y el sistema de salud se estén ocupando por detectar y tratar valores de presión arterial elevados. Si su conclusión es “por suerte yo tengo presión arterial normal” o “en mi caso los medicamentos que tomo controlan perfectamente mi presión”, entonces sugiero que lea nuevamente este artículo. Su expectativa de vida y la calidad de salud con la que vivirá dependen fundamentalmente de este factor de riesgo vascular. Que es fácilmente diagnosticable y tratable. Pero esto, por ahora, no ocurre.
Conrado Estol
