A medida que la variante Delta del SARS-CoV-2 se extiende, los investigadores están cada vez más preocupados por la propagación del COVID-19 más allá de los centros urbanos a las regiones rurales.
“Si las variantes de interés, en particular Delta, llegan a áreas remotas, realmente desafiará el sistema de atención de la salud -explica Cynthia Saloma, bióloga molecular de la Universidad de Filipinas Diliman en Quezon City, que dirige La Filipina, Centro del genoma-. Hasta ahora sólo se han secuenciado unos pocos casos de Delta en Filipinas, pero el país se está preparando para lo peor. El panorama que está surgiendo en nuestros países vecinos es realmente aterrador. Todos estamos preocupados”.
La investigación de la India ahora sugiere que durante la brutal segunda ola en esa nación a principios de este año, el virus logró una propagación mucho mayor, más allá de la expansión urbana, que durante la primera ola de 2020. El aumento de este año fue impulsado en gran medida por la variante Delta, que llamó la atención de los científicos en la India en diciembre. ”La variante es mucho más transmisible, los sistemas de salud se abruman sin tiempo para prepararse -explica Ramanan Laxminarayan, epidemiólogo de la Universidad de Princeton, Nueva Jersey, que tiene su sede en Nueva Delhi-. La segunda ola ha sido absolutamente devastadora en la India rural”.
La ola asiática
Desde Indonesia y Malasia hasta Tailandia y Bangladesh, países de Asia que han detectado a Delta en sus comunidades, están experimentando sus brotes más grandes hasta el momento. En Indonesia, donde los casos confirmados llegaron a 50.000 por día a mediados de julio, las muertes diarias han superado las 1.700. Pero las tasas de vacunación siguen siendo peligrosamente bajas en muchas de estas naciones, lo que las deja muy vulnerables.
Los investigadores en India apenas están comenzando a comprender la escala completa de su segunda ola, que alcanzó un pico de 391.000 casos registrados por día a principios de mayo, pero estos datos podrían ser cruciales para comprender el riesgo que representa la variante para las naciones vecinas.
En una encuesta a nivel nacional de aproximadamente 28.000 personas (dos tercios de las cuales no estaban vacunadas y, por lo tanto, habían adquirido inmunidad contra la infección) en junio y julio de este año, los investigadores encontraron que el 68% tenía anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en la sangre. Esto representó un gran aumento del 21% con anticuerpos, registrado en una encuesta similar en diciembre de 2020 a enero de 2021, antes de la segunda ola.
Aunque la encuesta anterior encontró una mayor prevalencia en las áreas urbanas, las últimas estimaciones vieron poca diferencia entre los números en las regiones urbanas y rurales, que albergan al 65% de la población de la India. Esto sugiere que las infecciones “ahora han penetrado ampliamente en las zonas rurales”, dice Manoj Murhekar, director del Instituto Nacional de Epidemiología del país en Chennai, que codirigió la encuesta de junio.
El número de muertos en India ha sido inmenso, y probablemente sea mucho más alto que los recuentos oficiales. Los estudios sobre el exceso de mortalidad sugieren que hasta 4,9 millones de personas podrían haber muerto en la India desde que comenzó la pandemia, mucho más de 425.000, el número oficial de muertes registradas por COVID-19. La mitad de estas muertes probablemente ocurrieron en solo tres meses durante la segunda ola.
“La India definitivamente ha tenido un problema significativo con los informes de mortalidad por COVID-19, que ahora es ampliamente reconocido, y muchas de esas muertes se producen en las zonas rurales de la India”, dice Laxminarayan.
Los investigadores ahora temen que un escenario similar podría envolver a muchas naciones de bajos ingresos, en Asia y otras regiones, como África, que también tienen grandes poblaciones no vacunadas en regiones rurales con acceso limitado a la atención médica.
En Bangladesh, los primeros casos de Delta se identificaron en viajeros de India en Dhaka y distritos rurales occidentales a fines de abril, y desde entonces ha superado rápidamente a otras variantes. “Es como si todo lo demás hubiera desaparecido”, dice Senjuti Saha, genetista molecular de la Child Health Research Foundation en Dhaka. El número de casos diarios en Bangladesh ha alcanzado ahora un promedio de alrededor de 14.000, con muertes diarias en un máximo de más de 230. “Los números son disparatados”, completa Saha.
Lo más sorprendente para ella ha sido la persistencia del brote actual en las regiones rurales. “Esta población, que había estado protegida, se está viendo afectada”, dice. Los brotes anteriores en Bangladesh se limitaron en gran medida a ciudades como Dhaka y Chittagong, “a pesar de que la gente viaja con frecuencia de las ciudades de trabajo a sus familias en las regiones rurales”, indica Saha. Esto podría deberse a la menor densidad de población fuera de las ciudades y “al estilo de vida al aire libre en esos lugares”, especula. Pero en este último aumento, las regiones rurales parecen no ser una barrera para Delta.
Lejos de la medicina
“La tendencia hará que la pandemia sea mucho más difícil de controlar en Bangladesh, donde las instalaciones de atención médica y pruebas se concentran en las grandes ciudades”, dice Saha. En Indonesia, que está experimentando una segunda ola masiva, los investigadores están preocupados por la propagación del COVID-19 a partes remotas de la nación.
Bimandra Djaafara, epidemióloga de enfermedades infecciosas del Imperial College London que ha modelado la pandemia en Indonesia, se preocupa por la “falta de acceso a instalaciones sanitarias y oxígeno, especialmente en áreas rurales y fuera de Java con recursos más pobres”.
Henry Surendra, epidemiólogo de la Unidad de Investigación Clínica Eijkman Oxford en Yakarta, está preocupado por el riesgo de muerte de los niños en las regiones rurales de Indonesia. Un estudio descubrió que alrededor del 10% de los niños pequeños hospitalizados por COVID-19 en Yakarta murieron a causa de la enfermedad. Pero incluso antes de la pandemia, las tasas de mortalidad infantil eran más altas en las zonas rurales debido a la desnutrición y enfermedades como la malaria y la tuberculosis. Los niños que ya tenían otros problemas de salud podrían tener un riesgo aún mayor de muerte por COVID-19, dice.
El camino de Delta
Delta se ha detectado en casi todas las provincias de Indonesia y ahora representa alrededor del 80%. Sin embargo, con una secuenciación genómica limitada, especialmente en áreas rurales, “rastrear su propagación ha sido un desafío”, dice Safarina Malik, bióloga molecular del Instituto Eijkman de Biología Molecular en Yakarta.
La gran mayoría de los 3.900 genomas completamente secuenciados de Indonesia, una pequeña fracción de los casos confirmados, son de Yakarta y la isla circundante de Java, con solo una muestra de cada una de las provincias nororientales de Maluku Utara y Papua Barat. “Enviar muestras a Java para secuenciar puede ser complicado -explica Malik-, ya que las aerolíneas a veces se niegan a transportar virus vivos”.
Otras naciones tienen secuencias aún más limitadas. En Bangladesh, por ejemplo, se han secuenciado unas 2.000 muestras. “Delta representó el 89% de las 203 muestras recolectadas desde junio -dice Marufur Rahman, biólogo molecular y médico del Centro de Biotecnología Médica en Dhaka-. Delta ha sido aislado en 43 de 64 distritos, pero probablemente se ha extendido más allá de estas regiones, ya que no se recolectan muestras de todos los distritos”.
La variante Delta no es la única razón por la que la pandemia se propaga más allá de los centros urbanos, dicen los investigadores. Djaafara descubrió que las estrictas restricciones de viaje en Indonesia durante el Ramadán y el Eid en 2020 ayudaron a contener la propagación de COVID-19 a las zonas rurales de Java. “Pero los casos fueron más altos y el movimiento fue mucho menos restringido durante las vacaciones del Eid de este año en julio”, explica. “En Bangladesh, también, un gran número de personas viajó este año para las vacaciones de Eid a pesar de las restricciones”, completa.
El auge de Delta en la India y ahora en las naciones de Asia destaca el papel crucial de la vacunación para detener la pandemia. Para Laxminarayan “Delta simplemente aumenta la vulnerabilidad de los países que tienen una cobertura de vacunación deficiente”.
En Bangladesh, cerca del 6% de la población ha recibido al menos una dosis de vacuna. En Filipinas, esa cifra es del 11%. Indonesia ha vacunado alrededor del 17%, pero la mayoría de las dosis han ido a las islas más pobladas de Java y Bali, y llevar las dosis a las miles de islas más pequeñas del país será logísticamente difícil según los investigadores.
América amenazada
Investigadores y científicos se preocupan cada vez más de que la variante Delta, que está detrás del 90% de los casos en Ciudad de México y responsable en buena medida de la tercera ola de la pandemia, se extienda más allá de los centros urbanos.
El experto epidemiólogo y asesor de la Casa Blanca, Anthony Fauci, indicó que en los condados rurales de Estados Unidos, donde las tasas de COVID son actualmente las más altas, existe una correlación directa con el hecho de que la gran mayoría de los residentes no están vacunados. “Más del 99 por ciento de las personas que murieron por causas relacionadas con COVID en junio no estaban vacunadas”, precisó Fauci, y el aumento de delta significa que “estamos viendo un incremento de las hospitalizaciones y muertes entre las personas no vacunadas”, dijo la directora de los CDC, la doctora Rochelle Walensky.
“Lo que hace la variante delta es acortar el fusible entre el comienzo de la propagación y la propagación explosiva -dijo Tom Frieden, ex director de los CDC que fundó Resolve to SaveLives-. “Esta variante es como yesca en un bosque seco, esperando una chispa entre los no vacunados”, aseguró el doctor F. Perry Wilson, epidemiólogo que dirige el Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional en la Facultad de Medicina de Yale. En esta fase de la pandemia, el concepto de inmunidad colectiva se ha vuelto hiperlocal”, agregó. Incluso si las cifras nacionales se ven bien, oscurece cuán vulnerables siguen siendo algunos condados a los devastadores brotes. Para las personas que están vacunadas pero viven en áreas donde la mayoría de sus vecinos no lo están, Wilson recomendó usar una mascarilla cuando estén junto a otras personas en ambientes cerrados. Eso puede ser clave en las zonas rurales del país, donde el sistema de atención de la salud ya estaba limitado incluso antes del surgimiento del COVID-19. En partes de Missouri o Arkansas, donde aproximadamente un tercio de las personas están vacunadas, Wilson dijo que “el aumento de la transmisibilidad de la variante Delta, y otras que pueden mutar y ascender para ocupar su lugar, podrían abrumar aún más a los hospitales rurales”.
